商业保险，到底能支付多少创新药？

全链条支持创新药已万事俱备，只欠谁来支付这一“东风”。众多文件寄望于商业健康保险（下文简称“商保”），近期网传的《关于医保支持创新药高质量发展的若干揩施（征求意见稿）》，进一步将商保推向创新药支付的关键位置。

商保到底能支撑多大规模的创新药报销？本文将依据权威数据就此作出分析。

2024年：124亿

一、商保赔付：124亿

2024年，全国创新药销售额约1620亿元，较2023年同比增长16%。其中，个人现金支付仍是大头，占了近半（49%），达到786亿元；其次是基本医保基金支付，占44%。

商保赔付最少，约124亿元，仅占7.7%。

二、惠民保赔付：19亿

2024年，在为创新药赔付的124亿元商保中，各子类险种贡献不一。

其中，广为人知的惠民保占比不足1/6（15%），2024年赔付了19亿元，不过，由于保费增长、保障带病体等因素，其近年来贡献增速较快。

贡献最大的是疾病险，占47%；百万医疗险次之，占了1/5（22%）；企业补充医疗险和带病体特病特药保险均占8%；高端医疗险贡献最小，只占了1%。

疾病险（以重疾险为主）为给付型保障，为创新药提供间接支付；

百万医疗险尽管以保障健康体为主，资金池大，特药责任逐渐成为产品标配，贡献度不断增加；

企业补充医疗险、高端医疗险多数暂未形成标准的针对创新药的保障责任，但在院内责任赔付中可覆盖一定创新药；

带病体特病特药保险是面向特定患病群体的保险产品，根据被保险人的具体疾病情况，为符合特定药品约定责任的被保险人提供相应的医疗费用保险金。

可见，商保对创新药保障的多层次产品体系已基本形成，为创新药的多元支付奠定了基础。（详见下图）

2035年：4400亿

2024年商保124亿的赔付，对创新药市场仍是杯水车薪，但商保对创新药赔付的潜力绝不止于此。

据中再保险等专业机构推算，2035年，我国医药市场规模将达到3.4万亿元。随着越来越多的创新药获批上市，叠加仿制药通过集采腾出的空间越来越大等因素，假设10年后创新药在全国医药市场规模的占比能提升到30%，则2035年创新药市场规模将达到1万亿元（相较于2024年的1620亿元，年复合增长率约18%）。

参考国际成熟市场，假设到2035年，在我国创新药销售额中，基本医保报销、个人自费占比分别下降至36%、20%，商保对创新药的赔付占比相应地提高到44%，则商保为创新药赔付的规模将达到4400亿元。商保对创新药的发展将起到巨大的促进作用。（详见下图）

近期另一网传文件《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》“鼓励商业保险公司设立创新药产业投资基金”，提出“涉创新药权益类投资规模达到上季度末总资产5%的，视为创新支持型商业保险公司，可获得税收政策优惠、大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作、探索允许职工医保个人账户购买其覆盖高水平创新药的保险产品等支持政策，并在有关商保产品结算支付一站式清分、医保商保同步结算、医保商保数据共享等方面给予支持”。

据国家金融监督管理局数据，至2024年末，我国保险业总资产达35.9万亿元，若各保险公司均按总资产的5%投入创新药领域，则将有1.75万亿资金用于支持创新药的研发、IPO、融资、上市销售。

商保支持创新药乃众望所归，一旦打开支付瓶颈，我国创新药发展也将迎来爆发期。

作者：张自然博士